認知症を支える・退院後の生活を支える・医療・介護チームとの担当者会議

前回のブログは、認知症の一つ、正常圧水頭症の治療のシャント術手術無事成功について書きました。

それから一か月ほどは経過を観察して、リハビリをしながら過ごしました。

今回は、シャント術後にあった介護サービスの担当者変更と、退院後医療サポートの皆様との連携をとる為の担当者会議について書きます。

介護サービス・事業所変更の決断

今現在両親が住んでいる場所に越してきてから2年ぐらい〇さんというケアマネージャーさんにお世話になっていました。とてもハキハキとした女性で、親身になって色々と助言をいただき私は頼りにしていました。

しかし、父との相性は微妙でした。元教員の父はプライドが高く、高齢になり思い込みの激しさが増してきており、〇さんのアドバイスを受け入れようとしない時がありました。
 
ポータブルトイレのケース

例えば、母が歩いてトイレに行けなくなり、赤ちゃんの様にハイハイで行っているのを父は気に病んで、ポータブルトイレを買いたいと〇さんに相談したのです。

〇さんから私に電話が入り、「御父様がポータブルトイレを買いたいとご連絡があったのですが、筋力のあるうちはポータブルは辞めた方がいいと思うんです。美和さんはどう思いますか？」と訊かれました。

「私も自力で出来るうちは、母の尊厳的にも自分でトイレに活かせる事に賛成です。」と、父に連絡をいれてまだ必要ないと説得しました。

しかし、7月の頭に起き上がる事も難しい日が2，3日続き、その時は紙おむつを使ったんだったかな・・・　私が宮崎県にお葬式参加で2，3日不在時に、「御父様がどうしてもトイレを買うと聞かないんです。」〇さんから電話が入りました。
 
簡易版のプラスチックのものだと軽くて転倒の原因にもなるし、一度買ったら2回目に良い物を購入は出来ない決まりがあると言われ、結局家具調の10万円ぐらいするのを一割負担で買ってもらいました。（今は家具になっております。）

栄養管理のお弁当のケース

7月の退院の際に、「お母様の栄養管理は御父様では厳しいと思うので、退院後にお弁当を取られるのはいかがでしょうか？」との打診があり、私もその方が安心だからと、お昼に一回お弁当を取る契約を交わしました。

その一回目の配達されたお粥の量、おかずのラインナップが気に食わず、退院したばかりで気が立っていた父は、「こんなのだったらいらない。俺が作る。」と言い張り、お弁当をキャンセルしました。

そんなやり取りの不協和音の積み重ねから、〇さんへの父の信頼が薄まったのを感じていました。

その事を共済病院のソーシャルワーカーさんに相談した所、「相性ってどうしてもありますよね。もしもアレだったら、退院の機会に事業者変えることも可能なんですよ。どういう方がいいですかね？男性とかはいかがですか？」と言われ、心当たりを探してもらうことにしました。

数日後、フリーでケアマネージャーをされている現在の担当Aさんを見つけてきて下さいました。

Aさんは物腰が柔らかで、腰が低く、60代ぐらいかな？安心感を与える雰囲気の方。フリーだから、何か困ったらいつでもご連絡くださいというスタンスで、父も心を赦している様子。安心しました。

退院後の生活を支える医療従事者との担当者会議　

入院中時々、主治医とソーシャルワーカーさんと個室で血液検査や画像診断の結果を聴きながら、カンファレンスを行いました。その時に　「在宅で介護するのは厳しいかもしれない」と言われた事があります。シャント術をやる前、原因不明の高熱が落ち着き、検査で十二指腸潰瘍が発覚した頃だったかな・・・

 母の存在は父の生きがいであり、入院中も毎日付き添っていました。父から母を取り上げたらどうなるんだろう・・・と私は悩みました。

QOL（生活の質）を上げれば老々介護＋私か兄の訪問サポートでもう少し二人の生活が出来るかもしれない。そう願ってシャント術にたくしました。

入院中は完全看護だから安心してお任せしていたけれど、退院後にどうなるかは見通しが立っていませんでした。そんなある日、ソーシャルワーカーさんからご連絡をもらいました。

「そろそろ退院の日にちが決まりそうですね。おめでとうございます。もしよかったら、主治医の先生、訪問看護士、病棟の看護士と私、ケアマネージャーさんとで退院後の方針を決めるミーティングをしませんか？」と申し出をいただいたのです。

それに、ありがたい事に現在かかりつけのホームドクターの先生が都合をつけて参加してくださいました！

ソーシャルワーカーさんの手配で、男性ケアマネージャーさん、共済病院の訪問看護サービス代表の方、ホームドクター、病棟看護師さん、と私と父とで面談をしました。

病棟看護師さんが食事、排せつ、リハビリ等の履歴を踏まえて解説してくださって、それを元に週に何回訪問看護が入るかを決めて、どういう介護プランで身体機能を落ちないようにするかをケアマネージャーさんが提案する流れです。

ケアプランが決まる。 
母は週2回訪問看護と、週2回デイサービスを契約する事にきまりました。デイサービスは、出来れば要支援１の父と一緒に通えたら良かったけれど、うちの近所の2017年1月5日オープンの新しいデイサービスをご提案してもらいました。

ホームドクターに関しては、外に出歩く機会を作るために往診ではなく、タクシー等で自分たちで行ってもらうことに。

後は本人の体調を見ながら退院の日を待つことに。

　まとめ　

介護従事者・サービスの変更について
これまでお世話になった担当の方の変更は辛かったけれども、対面で一番接する機会の多い父が納得できない場合は、思い切って担当変更を切り出すのも手です。

今回の様に入院中にソーシャルワーカーさんが間に入るとスムーズに進みましたが、 在宅中の場合は中々難しいかもしれません。そういう時は、地域包括センターの地区担当の方にご相談がいいかもしれません。

第三者のリソースを認識して、連携をはかる。
介護を一人で抱えると、心理的な負担がかかります。なるべく、介護サービスと予算の範囲で、介護される本人や付き添う人の負担にならない方法をプロの方と相談しながら進めると安心です。

ご家族の方の体調や、定期的に呑む薬は何か、血液検査の結果はどうか？地域包括センターはどこが担当か等把握しておくと、いざとなった時にスムーズに動けます。